Was ist Mounjaro?

Durch die Registrierung und Verwendung des Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card Program („Programm“) und die Verwendung der Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card („Card“) bestätigen Sie, dass Sie die Zulassungskriterien erfüllen, und Sie stimmen zu, die unten beschriebenen Bedingungen zu erfüllen:

Kartenberechtigung:

(1.) Ihnen wurde ein Mounjaro-Einzeldosis-Pen für eine zugelassene Verwendung im Einklang mit der FDA-zugelassenen Produktkennzeichnung verschrieben.

(2.) Sie sind in eine kommerzielle Drogenversicherung eingeschrieben;

(3.) Sie sind nicht in einem staatlichen, föderalen oder staatlich finanzierten Gesundheitsprogramm eingeschrieben, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Medicaid, Medicare, Medicare Part D, Medicare Advantage, Medigap, DoD, VA, TRICARE® / CHAMPUS oder ein staatliches Programm zur Unterstützung verschreibungspflichtiger Medikamente;

(4.) Sie sind in den Vereinigten Staaten oder Puerto Rico ansässig; und

(5.) Sie sind 18 Jahre oder älter.

Kartenbedingungen

Für Patienten mit kommerzieller Arzneimittelversicherung für Mounjaro: Sie müssen eine kommerzielle Arzneimittelversicherung haben, die Mounjaro® (Tirzepatid) und ein Rezept für eine zugelassene Verwendung im Einklang mit der FDA-zugelassenen Produktkennzeichnung abdeckt, um nur $ 25 für eine 1-Monats-, 2-Monats- oder 3-monatige verschreibungspflichtige Füllung mit Mounjaro-Einzeldosis zu bezahlen. Ein Monat ist definiert als 28 Tage und bis zu 4 Einzeldosis-Pens; 2 Monate sind definiert als 56 Tage und bis zu 8 Einzeldosis-Pens; 3 Monate sind definiert als 84 Tage und bis zu 12 Einzeldosis-Pens. Karteneinsparungen unterliegen einer maximalen monatlichen Einsparung von bis zu $ 150 pro 1-Monats-Verschreibung, $ 300 pro 2-Monats-Verschreibung oder $ 450 pro 3-Monats-Verschreibungspflicht und eine separate maximale jährliche Einsparung von bis zu $ 1.950 pro Kalenderjahr. Die Karte kann für maximal bis zu 13 verschreibungspflichtige Füllungen pro Kalenderjahr verwendet werden. Die Teilnahme am Programm erfordert eine gültige HIPAA-Zulassung des Patienten. Vorbehaltlich des Rechts von Lilly USA, LLC („Lilly“), Kartenberechtigungskriterien und/oder Kartenbedingungen, die nach alleinigem Ermessen von Lilly ohne Vorankündigung und aus irgendeinem Grund auftreten können, zu kündigen, aufzuheben, zu widerrufen oder zu ändern. Die Karte läuft ab und die Einsparungen enden am 12/31/2026.

Für Patienten mit kommerzieller Arzneimittelversicherung, die keine Deckung für Mounjaro haben: Sie müssen eine kommerzielle Arzneimittelversicherung haben, die Mounjaro nicht abdeckt, und ein Rezept für eine zugelassene Verwendung im Einklang mit der FDA-zugelassenen Produktkennzeichnung, um so niedrig wie $ 499 für eine 1-monatige Rezeptfüllung von Mounjaro Einzeldosis-Pen zu zahlen. Der Monat ist definiert als 28-Tage und bis zu 4 Einzeldosis-Pens. Karteneinsparungen unterliegen einer maximalen monatlichen Einsparung von bis zu $ 647 und einer separaten maximalen jährlichen Einsparung von bis zu $ 8.411 pro Kalenderjahr. Die Karte kann für maximal bis zu 13 verschreibungspflichtige Füllungen pro Kalenderjahr verwendet werden. Die Teilnahme am Programm erfordert eine gültige HIPAA-Zulassung des Patienten. Vorbehaltlich des Rechts von Lilly, Kartenberechtigungskriterien und/oder Kartenbedingungen, die nach alleinigem Ermessen von Lilly auftreten können, ohne vorherige Ankündigung und aus irgendeinem Grund zu kündigen, aufzuheben, zu widerrufen oder zu ändern. Die Karte läuft ab und die Einsparungen enden am 12/31/2026.

Zusätzliche Bedingungen und Konditionen

Wenn Sie einen Versicherungsplan haben, der an einem alternativen Förderprogramm (AFP) teilnimmt, bei dem Sie sich beim Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card Program bewerben oder anderweitig eine spezielle Arzneimittelverschreibung durch einen alternativen Finanzierungsanbieter als Bedingung, Voraussetzung oder Voraussetzung für die Abdeckung von Mounjaro verfolgen müssen, haben Sie keine Anspruch auf die Verwendung des Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card Program. AFPs umfassen Programme, bei denen die Deckung, Erstattung oder die Kosten für Patienten für ein Produkt in irgendeiner Weise variieren, je nach Verfügbarkeit eines Hersteller-Zuzahlungsprogramms. AFPs können Versicherungsleistungen oder -deckungen von Patienten ändern, verzögern, verweigern, einschränken oder zurückhalten oder Lilly-Produkte von der Deckung ausschließen, die von der Verwendung des Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card-Programms durch ein Mitglied abhängt. Sie erklären sich damit einverstanden, das Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card-Programm zu informieren, wenn Sie Mitglied eines solchen alternativen Förderprogramms sind oder werden. Sie sind verantwortlich für alle anfallenden Steuern, Gebühren und alle Beträge, die die geltenden monatlichen oder jährlichen maximalen Karteneinsparungen übersteigen. Monatliche und jährliche maximale Einsparungen werden nach alleinigem und absolutem Ermessen von Lilly festgelegt und können jederzeit ohne vorherige Angabe geändert werden. Nach eigenem Ermessen und mit oder ohne Vorankündigung kann Lilly die Karteneinsparungen aus irgendeinem Grund reduzieren, beseitigen oder anderweitig ändern, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, wenn Ihr kommerzieller Drogenversicherungsplan zusätzliche Anforderungen auferlegt, die Sie an die Deckung von Mounjaro hindern oder Sie daran hindern, eine teilweise Deckung für Mounjaro zu erhalten, die Deckung für Mounjaro zu entfernen und erfordert, dass Sie die Karte verwenden, keine materielle finanzielle Unterstützung für die Kosten von Mounjaro bieten Karteneinsparungen sind nur für Mounjaro-Verschreibungen für den Mounjaro-Einzeldosis-Stift (NDC 00002-1506-80, NDC 00002-1495-80, NDC 00002-1484-80, NDC 00002-1471-80, NDC 00002-1460-80, NDC 00002-1457-80) erhältlich. Andere Methoden der Verwaltung sind nicht für Programmeinsparungen geeignet. Karteneinsparungen sind nicht gültig für: Einwohner von Massachusetts, wenn ein AB-zertifiziertes generisches Äquivalent verfügbar ist; Kalifornien Einwohner, wenn ein von der FDA zugelassenes therapeutisches Äquivalent verfügbar ist. Sie müssen die Kriterien für die Kartenberechtigung, die Bedingungen und Konditionen jedes Mal erfüllen, wenn Sie die Karte verwenden. Wenn Sie zu irgendeinem Zeitpunkt beginnen, Drogenversicherung unter einem staatlichen, föderalen oder staatlich finanzierten Gesundheitsprogramm zu erhalten, verstehen Sie, dass Sie nicht mehr für die Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card berechtigt sind und stimmen zu, das Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card Program unter 1-844-805-5807 anzurufen, um die Teilnahme zu stoppen. Kartenaktivierung ist erforderlich. Sie können keine Rückerstattung von Ihrer Krankenversicherung, Dritten oder von gesundheitlichen Einsparungen, flexiblen Ausgaben oder anderen Gesundheitsrückerstattungskonten für einen Betrag der über die Karte erhaltenen Einsparungen verlangen. Durch die Verwendung der Karte erklären Sie sich damit einverstanden, dass Sie, wenn Sie dies gemäß den Bedingungen Ihres Versicherungsschutzes für dieses Rezept tun müssen oder anderweitig gesetzlich dazu verpflichtet sind, Ihren Versicherungsträger über Ihre Einlösung der Karte informieren. Karteneinsparungen können nicht mit anderen Programmen, Rabatten, Rabattkarten, Skontokarten, Gutscheinen, Anreizen oder ähnlichen Angeboten mit Mounjaro kombiniert oder verwendet werden. Sie stimmen zu, dass diese Kartensparen nur zugunsten von Ihnen, dem Patienten, bestimmt sind und dass die Kartenleistungen nicht übertragbar sind. Es ist jeder Person verboten, zu verkaufen, zu kaufen oder zu handeln; oder anzubieten, zu verkaufen, zu kaufen oder zu handeln oder die Karte zu fälschen. DIESE KARTE IST KEINE VERSICHERUNG. Lilly hat das alleinige Recht, Kartenberechtigungskriterien und Bedingungen zu interpretieren und anzuwenden. Die Kartenberechtigung und die Bedingungen können von Lilly jederzeit ohne Vorankündigung und aus irgendeinem Grund gekündigt, aufgehoben, widerrufen oder geändert werden. Das alleinige Ermessen von Lilly, Kartenberechtigungskriterien und/oder Kartenbedingungen zu beenden, aufzuheben, zu widerrufen oder zu ändern, beinhaltet das Recht, eine einzelne Karte zu kündigen, wenn Lilly nach eigenem Ermessen feststellt, dass ein Patient die Förderkriterien der Karte nicht erfüllt oder die Karte in Verbindung mit diesen Bedingungen verwendet oder versucht hat, sie zu nutzen. Zulassungskriterien und Bedingungen für das Mounjaro Single-Dose Pen Savings Card Program können sich von Zeit zu Zeit ändern; die aktuellste Version finden Sie unter https://www.mounjaro.lilly.com/savings-resources#special-terms-and-conditions. Möglicherweise müssen Sie eine neue Karte erhalten, einschließlich, wenn die Bedingungen für die Karte gekündigt, aufgehoben, widerrufen oder von Lilly geändert wurden. Karte ungültig, wo gesetzlich verboten. Vorbehaltlich des Rechts von Lilly, Kartenberechtigungskriterien und/oder Kartenbedingungen, die nach alleinigem Ermessen von Lilly auftreten können, ohne vorherige Ankündigung und aus irgendeinem Grund zu kündigen, aufzuheben, zu widerrufen oder zu ändern. Die Karte läuft ab und die Einsparungen enden am 12/31/2026.